Ribot Kanunu

Nöroloji ihtisasında, hastayla ‘iletişim’ meselesinin ‘Hekimlik Sanatı’ açısından ne kadar dramatik öneme haiz olduğunu gösteren bir olay.

Prof. Dr. Okan Bölükbaşı

Veteriner  hekimler ve çocuk hekimlerinin ortak noktası, hastaları ile konuşamamalarıdır. Henüz konuşma çağına gelmemiş ya da meramını ifade etme becerisi olmayan çocuk hasta ile hayvan hasta arasında fark yoktur. Doktor, hastalıkla ilgili bilgileri ebeveyninden;  veteriner de,  hayvan sahibinden alır. Bu bilgiler çok önemlidir, doğrudan tanıya götürebilir. Veteriner hekim ve çocuk hekiminin, bu nedenle, işleri bir kat daha zordur.  Dolaylı bilgilere muhtaçtırlar. Bilgi aldıkları kişilerin dikkati, ilgisi, hafızası ve zekasına güvenerek muayene bulguları ışığında bir sonuca gitmeleri gerekir. Bazı durumlarda çok küçük ipuçları, çok önemli sonuçlara götürür. Bu nedenle, karmaşık bir sorunla karşılaştıklarında ve zaman da darsa; çılgın gibi bir ayrıntılı sorgulama yapmaları gerekir.  Muhatap oldukları kişilerin sorumsuzluğu, dikkatsizliği, ilgisizliği ya da aptallığı sinir bozucu olabilir. Hekim aceleci ve asabi olur.

Teşhis hatası, onun başarısızlık hanesine yazılacaktır.

Nöroloji ihtisasımın son yıllarında, bu “iletişim” meselesinin “Hekimlik Sanatı” açısından ne kadar dramatik öneme haiz olduğunu gösteren bir olay yaşadım.

Gece nöbetindeydim. Akşam sekizde iş yoğunluğu ancak azaldığından, biriken konsültasyonları yapmaya başlardık. Ortalama bir, iki saat içinde üniversite hastanesinin diğer kliniklerinde gelen konsültasyon isteklerini değerlendirirdik.

Yani, nörolojik sorunu olduğu düşünülen hastaları, muayene eder ve gerekli incelemeleri yapar, o anda bir karar verebildiysek bunu konsültasyon notuna yazardık. Bu arada sık sık acil servise ya da durumu kötüleşen bir hasta olduysa, kendi servisimize çağrıldığımız olurdu. Çağrı cihazlarımız, acil servisden yapılan aramalar için cankurtaran sireni gibi öterdi. Özellikle hafta sonları ve bayram tatillerinde acil çağrıları hiç bitmezdi. Zamanla bu ses, bizi hoplatan ve canımızı sıkan bir nahoş uyarı olarak hafızamıza kazındı. Çünkü acil servis hastaları, bizi o an yaptığımız işi ertelememize neden olan ve epey zamanımızı alan “sürpriz” lerdi.

Acil servisteki işimiz bittiğinde, birikmiş tonla sorunu çözmek için yolumuzu gözleyen servis hemşiresine uğrar, kendi servimizdeki hastalara bir gece viziti yapardık. Biz yokken, servisteki tüm sorunlarla, nöbetçi hemşire tek başına ilgilenmek zorunda kalırdı. Hasta yakınlarının sözlü ya da fiziksel tacizi nadir değildi. Acil durumlarda, tüm hayat kurtarıcı işlemleri (Doğru zamanda doğru teşhisi koyarak) ve gereken tedaviyi mükemmel yapan hemşirelerimiz vardı. Nöbetlerde bu tip bir hemşire ile çalışıyorsak işimiz çok rahatlardı.

Nöroloji servisleri, hastanelerin en ağır hastalarını barındırır. Ani kalp krizi, idrar sondasının tıkanması, solunum zorluğu gibi meseleler, zaten günlük “Sıradan” işlerimizin arasındaydı.

Gündüz, her tür desteğiniz varken bu işleri halletmek kolaydır. Ama gece nöbeti, tam bir savaştır. Cephedesinizdir. Malzeme kıttır. Oradan oraya koşmanız,her yere tek başınıza yetişmeniz gerekir.

Esas zor olan, tüm girişimlerin ve işlemlerin, genelde yarı cahil hasta yakınlarının varlığında yapılmasıydı. Onların yersiz eleştiri, müdahale hatta zaman zaman saldırılarını göğüslemek zorundaydık.

İşte böyle bir akşam, günün tüm yorgunluğu üzerime çökmüştü ve ayakta zor duruyordum; uyku uzak bir hayaldi. Konsültasyon notlarının görevli tarafından gün boyunca getirilip asıldığı duvardaki yeşil tabloya baktım. Sadece üç konsültasyon vardı. Yanık ünitesi, cerrahi yoğun bakım ve psikiyatri kliniği. Çabuk biter diye düşündüm. Belki psikiyatri kliniğindeki arkadaşla bir çay içecek vaktim olurdu.

Psikiyatri kliniği, kendi mutfağı ve bizim kliniğe göre konforlu donanımları olan ilginç bir yerdi. Kapalı bir klinikti. Yani, girişler daimi kontrol altındaydı ve burada hasta yakını bulunmazdı. Geceleri gelen bir yardımcı görevli vardı, Saffet Sucukçu. Gerçek soyadı bu değildi. Birazdan bahsedeceğim özellikleri nedeniyle asistanlar arasında öyle bilinirdi. Özellikle geceleri çalışmayı seçmişti. Akşamı,“Faroz” gibi külhanbey semtlerindeki kahvelerde yaptıktan sonra; gece kuracağı sofra için gerekli malzemeleri alır ve tam on ikide kliniğe gelirdi. Devamlı gülen bir yüzü vardı. Gelir gelmez mutfağa girer, çayı koyar ve meşhur sofranın hazırlığına koyulurdu. Klinikteki hastalar ondan çekinir, hiçbiri onun nöbetinde sorun çıkarmazdı. Sabah üçten itibaren, o saat ve o koşullar için mükellef bir sofra hazırdı.  Konuştuğu zaman (Her zaman konuşmazdı. İyi bir dinleyiciydi ya da öyle görünüyordu), bu eski liman şehrindeki acayip  insanları, serserileri, gemicileri, balıkçıları anlatırdı. Sofrada mutlaka tavada sucuk olurdu. İşte bu nedenle ona “Sucukçu” derlerdi.  Bazen benim gibi “klinik dışı” misafirler de sofraya iştirak ederdi. Eğer yemezseniz, Saffet çok bozulurdu. Bunu sofranın tüzel kişiliğine yani dolayısıyla kendisine karşı ciddi bir hakaret kabul ederdi. Zaten manzara öyle güzel olurdu ki, yememezlik edemezdik. Psikiyatri kliniği acil servise yakın olduğundan, bu saatlerde oraya uğrar, Saffet’in sofrasına takılır, oradan her nereye çağrılırsak oraya, ama iyi bir moralle giderdik.

İşte bunları düşünerek, ilk konsültasyon olarak, yanık ünitesine gitmeye karar verdim. Psikiyatriyi, anlattığım nedenlerle sona bıraktım. Servis hemşiresine bilgi verip yanık ünitesine gittim. Yanık Ünitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalına bağlı bir alt birimdi. Hiç gitmek istemezdik.  Sabah ve akşam yapılan pansuman saatlerinde, hastaların çığlıkları bizim servisten bile duyulurdu. Pansuman saatleri dışında da devamlı bir ağlama, sızlama, yalvarma sesleri uğultusu, daha düşük perdede, sürüp giderdi. Özellikle çocukların çığlıklarına hiç dayanamazdım. Görevliler açısından, hiç kimsenin çalışmak istemediği bir yerdi. Sürgün cezası alan hemşireler ya da diğer hastane çalışanları (Her büyük hastanenin, buna benzer bir gayri resmi ceza uygulaması vardır) buraya atanırdı. Herkes bilirdi ki uzun süre burada çalışan birinin ruhsal durumu mutlaka bozulurdu.

İşte o akşam, klinikten içeri girdim, her zamanki iğrenç koku (Pansuman malzemeleri, yara bakım malzemeleri ve yanmış insan derisi kokularının karışımı) kapıya kadar geliyordu. Nöbetçi hemşireyi, biraz arandıktan sonra bir hastanın başında, yorgunluktan perişan bir halde buldum. Konsültasyon yapılacak hastanın yatağını gösterdi ve hemen işinin başına döndü. Hasta, loş bir odada yalnızdı. Beyaz pikeyi çenesinin altına kadar çekmişti. Mısır püskülü gibi kısa sarı saçları kulaklarını örtüyordu. Küçük güzel bir burnu ve lacivert gözleri vardı. Bu haliyle yaramaz bir oğlana benziyordu.

Nota baktım:

Svetlana…., 21 yaşında, Nöroloji Konsültan Hekimi’ne; 4 haftadır süren vücut yanıkları tedavisi tamamlandığı halde, hasta çevre ile iletişim kurmamakta, konuşmamaktadır. Tarafınızdan değerlendirilmesi ricasıyla, saygılarımla. İmza, Genel Cerrahi Ar. Gör. Dr. A.

Bu, ilk anda bile saçma olduğu belli, garip bir konsültasyon talebiydi. Ancak bu notları yazanın yorgun bir cerrahi asistanı olabileceği (Daima çok yorgun olurlardı) ve notta belirtmesi gerekli önbilgileri yazmaya üşenmiş olabileceği olasılığını da dikkate almak ve işi ciddi tutmak gerekirdi. Bu kızda hiç de öyle nörolojik bir sorun görüntüsü yoktu. Türkçe bilmiyor olabilir miydi?   En az otuz gündür orada yatan Svetlana’ya yaklaştım, yumuşak bir sesle:

“Dobreveçer” dedim. “Kak dila?“

“Spasiba, haraşo!” dedi.

Svetlana gayet iyiydi. Konuşulanı anlıyor ve doğru cevap verebiliyordu. Sadece Türkçe bilmiyordu. Konsültasyon notunun cevap kısmına şöyle yazdım; hastada nörolojik bir patoloji saptanmamıştır. Ancak, Türkçe bilmemektedir.

Bunu düşünememişler, bir robotu tedavi etmişlerdi. Sovyetler Birliği birkaç sene önce tarihe karışmış ve vatandaşları derin bir sosyal krizin içine düşmüştü. Bu ülkelerden gelen çok hasta ile karşılaşıyorduk. Svetlana, o gencecik yaşta, insan tacirlerinin eline düşmüş, kim bilir neler yaşamış ve en sonunda kendini yakmayı göze alabilmişti. Dilini bilmediği, devamlı taciz edildiği yabancı bir ülkede, beyaz kadın kaçakçılarından kaçarken, yanık servisinde gözlerini açmıştı.  Bu olayın üzerinde yarattığı ruhsal sarsıntıyla, kim bilir nasıl baş edecekti.  Cerrahların çoğu zaman böyle davranabildiklerine şahit  oldum. İnsanların ruhlarını unutabiliyorlardı.

Nörolojide bilinç muayenesi çok önemlidir. Bilinci kapalı bir hastada sorunu bulmaya yarayacak beyin görüntüleme ve laboratuvar inceleme sonuçları zaman alır ve her zaman el altında olmayabilir. Bazen teknik nedenlerle ilk anda bu incelemeler yapılamaz. Nörolog, bilinci baskılayan nedenin, sinir sisteminin hangi düzeyinde etkin olduğunu belirlemek zorundadır. Bir kanama, damar tıkanıklığı, tümör ya da zehirlenme gibi olayın beyin sapını etkilemesi muhtemeldir. Beyinsapı, solunum ve dolaşım sistemlerinin otomatik kumanda merkezlerini içerdiğinden,  bu bölgenin arızaları ölümcül olabilir. Hastanın hemen, yapay solunum olanakları olan yoğun bakım koşullarına alınması gerekir. Kanda üre yükselmesi, şeker koması ya da menenjit gibi iltihabi olaylarda ise, beyin kabuğu baskılanması sıklıkla söz konusudur.

Acil servise nedeni beli olmayan bilinç bozukluğu ile getirilen hasta ile sözlü iletişim kurabilmek, hangi seviyede tahribat olduğunu anlamaya yarayabilir. Bu bilgi sayesinde hekim, derhal doğru bir tedavi hazırlığına girişmeye başlayabilir. Beyin kabuğu baskılanmasında, hastadan bazı sorulara cevap alınabilir.

Ancak kişiye özel şöyle bir sorunla karşılaşılabilir; hastanın anadili farklı mı?

Hasta, bilinci baskılanmışken, genel bir kural olarak, sadece anadiliyle sorulan soruları cevaplar (Ribot kanunu). Sonradan öğrenilmiş lisanları o anda kullanamaz. Bu nedenle nörolog, hiç olmazsa yaşadığı ülkede sık karşılaşılan yerel dillerde ve bölgesel yabancı dillerde, hal hatır sormayı ya da “dilini çıkar” gibi bazı emir cümlelerini kullanmayı bilmelidir.

Çok işine yarar.

Prof. Dr. Okan Bölükbaşı

Veryansintv.com