Onur Beden yazdı…
İlk yazımda tıp eğitimindeki “mesleki eğitim istismarı”ndan söz etmiş, sağlık sisteminin hem hekimi hem vatandaşı yoran bir düzene dönüştüğünü anlatmaya çalışmıştım. Yazıyı da şu soruyla bitirmiştim: Hastalığınız birilerine emanet ama sağlığınız kime emanet?
Bu kez o soruya daha açık cevap vermek istiyorum ancak genel hatlarıyla değindiğim bir öneri sunarak ülkemiz için yararlı olacağını düşündüğüm bir tartışma konusu açmak istediğimi baştan belirtmem gerekir.
Bugün sağlık sistemindeki birçok düğümün, hukukta zaten bilinen ama sağlık alanında henüz kurucu ilke haline gelmemiş bir ayrımda toplandığını düşünüyorum: vekâlet ile alt vekâlet ayrımında.
Mevcut sistemde hasta ile her hekim arasındaki ilişki ayrı ayrı ve doğrudan kuruluyor. Başınız ağrıdığında bir uzmana gidiyorsunuz, mideniz ağrıdığında başka bir uzmana, cildinizde sorun çıktığında başka bir hekime. Her biriyle yeni ve bağımsız bir ilişki kuruyorsunuz. Yani sistemin zihin dünyasında vekâlet var; ama bu ilişkileri birbirine bağlayan, merkezileştiren ve yöneten bir alt vekâlet sistemi yok.
Sorun tam da burada başlıyor.
Çünkü her hekimle ayrı ayrı ilişki kurduğunuzda, o ilişkilerin toplamından kendiliğinden bir sağlık sistemi doğmuyor. Tersine, ortaya parçalı bir yapı çıkıyor. Her uzman kendi alanından bakıyor, kendi branşının mantığıyla karar veriyor, kendi penceresinden haklı gerekçeler sunuyor. Ama bu parçalar arasındaki bağlantıyı kurmak çoğu zaman vatandaşa kalıyor. Hangi doktora önce gidileceği, hangi tedavinin daha öncelikli olduğu, hangi tetkikin gerçekten gerekli olduğu… Bütün bunları hasta kendi başına çözmek zorunda bırakılıyor.
Yani vatandaş yalnızca hasta olmuyor; aynı zamanda sistemin koordinasyon yükünü de sırtlanıyor.
Oysa sağlığın doğasına uygun olan şey bu değildir. Sağlık hizmeti, rastgele çoğalan doğrudan ilişkilerin toplamı olamaz. Sağlık ancak bütünlüklü biçimde korunabilir. Bunun için de ilk ve asli ilişkinin tek bir hekim üzerinden kurulması gerekir.
Bence düşünmemiz gereken model şudur: Kişi öncelikle bir genel hekimle, pratikte çoğu durumda aile hekimiyle bir vekâlet ilişkisi kurmalıdır. Bu hekim yalnızca hasta olduğunuzda başvurduğunuz biri değildir; sizi tanıyan, yaşam koşullarınızı bilen, sağlık sürecinizi bütün olarak takip eden kişidir. Uzman hekime ihtiyaç duyulduğunda ise hasta sıfırdan, dağınık biçimde yeni ilişkilere savrulmamalıdır. Uzman, bu ana ilişkinin içinde, belirli ve sınırlı bir konuda devreye giren alt vekil olarak konumlanmalıdır.
Böylece uzmanlık değersizleşmez; tam tersine yerli yerine oturur. Kardiyolog da, nörolog da, endokrinolog da kendi alanında derinleşir. Ama birden fazla uzmanın devrede olduğu durumda çelişkileri süzen, kararları bütüncül tabloya göre değerlendiren ve süreci taşıyan merkez genel hekim olur.
Bu değişiklik yalnızca teknik bir organizasyon önerisi değildir. Aynı zamanda halkçı, kamucu ve cumhuriyetçi bir sağlık düzeninin temelidir. Çünkü vatandaşın sağlık hizmeti içinde kendi başına yön bulmak zorunda kaldığı, doğru uzmana ulaşmanın kişisel beceriye ya da maddi güce dönüştüğü bir yapı kamusal değildir. Olsa olsa piyasalaşmış bir hastalık sistemidir.
Bugün doğrudan uzmanlarla kurulan dağınık ilişkiler sağlık hizmetini fiilen bir pazar düzenine yaklaştırıyor. Parası olan daha hızlı hareket ediyor, daha çok uzmana ulaşıyor, daha fazla tetkik yaptırıyor. Parası olmayan ise aynı sistemin içinde yönünü tek başına bulmaya çalışıyor. Böylece sağlık, hak olmaktan uzaklaşıp giderek daha fazla sınıfsal bir avantaj alanına dönüşüyor.
Ama mesele burada bitmiyor. Çünkü halk yalnızca sağlık sisteminin kullanıcısı değildir; aynı zamanda o sistemi taşıyacak hekimlerin çıktığı toplumsal zemindir. Bu yüzden sağlık sistemini konuşurken tıp eğitimini dışarıda bırakmak mümkün değildir.
Bir önceki yazımda söylemeye çalıştığım şey buydu: Tıp eğitimi bugün yalnızca bilgi aktaran bir süreç değil, aynı zamanda bir eleme, yorma ve sınıflandırma düzeni haline gelmiş durumda. Altı yıl boyunca, ileride büyük kısmını hiç kullanmayacağı ansiklopedik bilgiyi ezberlemek zorunda kalan genç bir insanın aynı zamanda çalışarak hayatını sürdürmesi neredeyse imkânsız hale geliyor. Böylece tıp eğitimi fiilen yalnızca maddi desteği olanların daha rahat tamamlayabildiği bir alana dönüşüyor.
Bunun sonucu yalnızca öğrencilerin zorlanması değildir. Halkın kendi içinden hekim çıkarma imkânı da daralır. Yani mesele yalnızca eğitim yükü değil; toplumun sağlık sistemine tıp eğitimi aracılığıyla katılabilme hakkıdır.
Eğer bir ülkede tıp okumak, ancak ailesinin maddi desteği güçlü olanların sürdürebileceği kadar ağır, uzun ve ezbere dayalı hale gelirse, yarının hekimleri giderek daha dar bir toplumsal sınıftan çıkmaya başlar. Bu da sağlık sisteminin kendi sınıfını yeniden üretmesi demektir. Halk sağlık hizmetinin yalnızca muhatabı olur; kurucu unsuru olmaktan çıkar.
Oysa kamucu ve cumhuriyetçi bir düzende olması gereken bunun tam tersidir. Halk, sağlık sistemine yalnızca hasta olarak değil, hekim olarak da girebilmelidir. Tıp eğitimi zeki, çalışkan ve emek veren her gencin erişebileceği bir yol olmalıdır. Bir Cumhuriyet düzeni, kendi hekimlerini yalnızca varlıklı ailelerden değil, doğrudan halkın içinden çıkarabilmelidir.
İşte bu nedenle tıp fakültelerinin amacı da yeniden düşünülmelidir. Eğer sistemin merkezi genel hekim olacaksa, tıp fakültesinin temel amacı da uzmanlığa hazırlanan öğrenci değil, sağlığı yöneten hekim yetiştirmek olmalıdır. Eğitim; ansiklopedik ayrıntılarla öğrenciyi ezmek yerine tanı mantığına, klinik karar vermeye, koruyucu hekimliğe, rasyonel ilaç kullanımına, uzun süreli izleme ve uzman koordinasyonuna dayanmalıdır. Bu eğitimi de esas olarak sahada gerçekten genel hekimlik yapanlar vermelidir. Çünkü uzmanların yan yana gelmesi kendiliğinden genel hekimlik eğitimi üretmez.
Uzmanlık eğitimi ise bundan sonra, ayrı ve ikinci bir aşama olarak örgütlenmelidir. Önce genel hekim yetiştiren bir eğitim kurumu olmalı; sonra isteyenlerin belirli alanlarda derinleştiği uzmanlık kurumları gelmelidir. Çünkü uzmanlık, sistemin başlangıç noktası değil; belirli bir ihtiyacın teknik karşılığıdır.
Burada savunulan şey uzmanlığa karşı çıkmak değildir. Tam tersine, uzmanlığı yerli yerine koymaktır. Uzmanlık, doğru kurulduğunda çok değerlidir. Ama bu değer, sistemin merkezi haline geldiğinde değil; genel hekimliğin koordine ettiği bütüncül yapı içinde çalıştığında ortaya çıkar.
Belki de artık şu gerçeği daha açık söylemenin zamanı gelmiştir: Sorun yalnızca sağlık hizmetinin eksikleri değil, sağlık ilişkisinin ve tıp eğitiminin aynı yanlış mantık üzerine kurulmuş olmasıdır. Biri vatandaşı sistem içinde yalnız bırakıyor, diğeri halkın çocuklarını bu sisteme hekim olarak katılmaktan uzaklaştırıyor.
Oysa bizim ihtiyacımız olan şey şudur: Sağlığın tek tek uzman kapılarında parçalanmadığı, genel hekim tarafından bütünlüklü biçimde yönetildiği; tıp eğitiminin ise halktan kopuk bir eleme düzeni değil, halkın içinden hekim çıkaran erişilebilir bir kamusal yol olduğu bir sistem.
Çünkü sağlık gerçekten kamusal olacaksa, halk o sistemin yalnızca bekleyen hastası değil; aynı zamanda yetişen hekimi de olmalıdır.
Sağlığımız birilerine emanet olabilir. Ama o emaneti kime, nasıl ve hangi toplumsal düzen içinde teslim ettiğimiz; yalnızca hastaneleri değil, Cumhuriyet’in kendisini de ilgilendirir.
Ve artık bunu açıkça söylemek gerekir: Sağlık, ancak genel hekimliği merkeze alan bir alt vekâlet sistemiyle; tıp eğitimi ise ancak halkın çocuklarının erişebileceği kadar sade, işlevsel ve kamusal bir yapıyla yeniden topluma ait olabilir.
